Le XX/XX/20XX

 
OBJET : Attestation de destruction des moyens de paiement




Madame, Monsieur,

Je soussigné (e) : Nom + Prénom

N° de compte : A compléter

Résident à : A compléter 

Je m’engage a ne plus utiliser le(s) moyen(s) de paiement délivré (s) par Nom de la banque et atteste avoir procédé à leur(s) destruction(s) le Date à renseigner:

Carte bancaire : N° : XXXX XXXX XXXX XXXX
Chéquier : du chèque N° XXX: au chèque N° XXX: 

Veuillez agréer, Madame, Monsieur, l’expression de mes salutations distinguées.

Nom + Prénom


Fait à ... le XX/XX/20XX

Signature

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