Quelques minutes suffisent à remplir ce formulaire ⏰.

Tout d'abord, cochez la case : vous exercez votre droit d'option en tant que polyactif.

Votre numéro d'immatriculation
correspond à votre numéro de sécurité sociale, écrivez donc ici votre numéro de sécurité sociale.

Votre nom : Notez ici votre nom de famille

Vos prénoms : Indiquez vos prénoms par ordre d'apparition

Votre date de naissance : Renseignez le jour, le mois et l'année de votre naissance

Votre adresse : Indiquez votre adresse actuelle

Code Postal : ici pas de difficultés, indiquez votre code postal

Commune : Là encore, très simple, indiquez la ville où vous résidez

Dans le cadre Votre situation professionnelle, ici les choses vont un petit peu se corser :

À la ligne Salarié (e) : cochez la case salarié.
Et ensuite, cochez la case correspondant à votre régime. Le plus souvent, il s'agit du régime général.

Passez directement au cadre Régime actuel qui prend en charge vos frais de santé, cochez RSI.

Dans le cadre choix du nouveau régime qui prendra en charge vos frais de santé cochez la case régime général.

Dans le cadre, attestation à compléter par l'assuré indiquez la date, la ville où vous résidez et signez.

💥Joignez à ce formulaire la copie recto et verso de votre carte d'identité ou titre de séjour ainsi que votre RIB.

🚩 Dernière étape et le tour est joué :   envoyez les documents par courrier recommandé avec accusé de réception à la Caisse d’Assurance Maladie de votre lieu de résidence. Vous trouverez l'adresse de votre Caisse d'Assurance Maladie ici.


En cliquant sur le bouton ci-dessous, vous pourrez télécharger un formulaire de droit d'option 😉.

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